拒绝本地居民，选择素质更佳的外地企业家；支持必要的裁员
或辞退表现不力的员工；指定黄金地点作为商业用途，而非社
会公 益性用途；或 提供成功的企 业家和经理人 丰厚的薪资等 。
这类基于满足邻里间社会性需求而设的组织，很难把获利放在
传统使命之上。
致力 改变工作人力和 社区态度 社区型组织独特的优 势，
在于它们对城中区的丰富知识和影响力，并运用这些优势协助
商业发展。社区型组织能协助创造一个有利于商业运作，改变
社区和劳动力态度的环境，并居中平息居民对新事业的抗拒心
态。例如，当海湾银行（B a y B a n k）想在达彻斯特市开设新分
行时，就靠当地的社区发展机构作为润滑媒介，让当地人抗拒
这项计划的阻力减到最低。
创造出工作准备和推荐就业系统 对于本地企业，社区型
组织可以在预备、搜集和推荐等工作上，扮演主动的角色。对许
多城中区的居民而言，一个迫在眉睫的需求是就业前的训练，这
里面包含如沟通、自我发展与现场实务等。社区型组织可依它对
社区的熟稔，对产业界提供这项密切的合作。例如东马萨诸塞都
会联盟（Urban League of Eastern Massachusetts）就成立一个就
业资源中心，迎接这项挑战。该中心提供工人基本的训练，客户
服务、面试技巧，以及书写和表达沟通等特定领域的指导。 423
第三篇
以竞争力的方式来解决社会问题
社区型组织也主动地开发出过滤和推荐系统，以协助城中
区的居民。有些城中区的事业并没有大量雇用当地居民，其中
涉及的理由很复杂，但大多与雇主过去遭遇到不愉快的经验有
关，例如这些员工的工作态度散漫、无故旷工、不当的伤害求
偿或吸毒等。一项对布鲁克林红湾区的研究指出，社会网络的
重要性—也就是城中区通常缺乏非正式的就业推荐系统。1 这
项研究发现，南布鲁克林公司（South Brooklyn LDC）这家当
地的发展组织，就以与邻近商业发展关系的方式，协助当地居
民寻找工作，并搜集和推荐员工给企业界。
让商业性的据点更顺利地改善和发展 社区型组织（尤其
是社区发展公司）可以在房地产上发挥它们的专业知识，并在协
调环境清理、发展工商业用地上，扮演触媒的角色。譬如，波士
顿的 鳕人广场街 坊发展公 司（Codman Squa re Neighbor hood
Development Corporat ion），就是一个项目的重要成员，这个专
家团队还包括波士顿市建设局、当地商人和卫生机构，它们共同
促成3 6家企业迁入一个已经荒废的地区。这个团队运用社区组织
的能力，协助商人组成协会，找出地方上的需求，以及企业所面
对的障碍。这个团队与警察局沟通，增加当地巡逻警力，促使市
长清除当地废弃建筑物、报废车辆和垃圾。在许多其他支持者的
合力之下，这个团队完成了一个鼓励企业走入当地的项目。
克服进步的障碍
为了让美国荒芜的城中区起死回生，新的经济模型提供了
竞
争
论
424
一个新而完整的方式。然而，认同并行动之余，挑战依然存在。
民间部门、政府、城中区居民和一般大众，对城中区仍存有偏
见。这会导致改变的速度缓慢。对许多投入社会工作多年，对
企业获利持质疑态度的人而言，放弃原有观点，重新以经济观
点来思考城中区，是件令人不快的事情。原本习惯游说政府争
取更多经费补助的社运人士，也很难转变为以战略创造财富的
思考模式。习惯以社会福利观点争取地方选票的民选官员，更
会抗拒修法、重新分配资源以及政府再造工作。政府本身则很
难放弃过去所累积的力量与控制权。地方领导人一手建立社会
福利组织，与经营杂货店的商人，对于新的权力中心都会有芒
刺在背的感觉。而从旧式社区组织和抗争出身的地方政客，也
必须涉足企业和居民之间的合作议题，而这是他们所不熟悉的
领域。
无论是个人或组织，这些挑战都是困难的。尽管如此，在
振兴城中区经济上，民间部门、政府和社区型组织，都扮演重
要的新角色。商人、企业家和投资人必须扮演领导角色，社运
人士、社会服务机构和政府官僚体系必须支持他们。以理性经
济战略来淘汰过时不合成本做法的时代已经来临。
注释：
1。 参见Philip Kasinitz 和 Jan Rosenbe rg《为什么创业园区不起作用：
布鲁克林邻近地区的启示》，City Journal； 1993年秋季号，第6 3－6 9页。
425
第三篇
以竞争力的方式来解决社会问题
迈克尔·波特（Michael E。 Porter）
伊莉莎白·奥姆斯特德·泰斯柏格
（Elizabeth Olmsted Te i s b e r g）
维吉尼亚大学达登企管研究所的副教授。泰斯柏教授的研
究和咨询，专精于高科技和医疗产业的创新价值和战略机会分
析。她是《M B A概论》（The Portable MBA）的作者之一，并在
许多专业刊物上发表文章。她获斯坦福大学机械工程硕士和博
士学位，任教达登企管研究所之前，曾在哈佛商学院任教8年。
格雷戈里·布朗（Gregory B。 Brown）
亚当哈克尼斯与西尔公司（A d a m s，Harkness & Hill，I n c）
医疗事业的负责人。该公司是一家坐落于波士顿，为新兴企业
服务的投资银行。布朗博士曾在维克多国际证券公司（Ve c t o r
Secur ities Interna tional）服务。他也是美国医学研究院的院士，
专长是胸腔和血管外科手术，并且担任纽约州尤蒂卡市圣伊丽
莎白医院手术部门的董事长。布朗博士曾成立，并且是纽约中
央I PA（Central New York IPA）的首任总经理。这是一家I P O模
式的健康医疗组织。布朗博士是耶鲁大学文学士，纽约州立大
学上州医疗中心（SUNY Upstate Medical Center）医学博士，并
且是哈佛商学院的工商管理硕士。
第十二章 医疗业的竞争力
美国的医疗改革与经济现实有所冲突。大多数提案着眼于
减少浪费与无效率，提出彻底节约成本的措施。当前政治辩论
的核心则是，这些节约下来的金额，是否能弥补那些医疗普及
的成本。不过，如果问及改革者的目的是否真的是要彻底解决
美国医疗业的痼疾，则答案恐怕是未必如此。
正确 的问题，也 是一直在医疗 辩论中付之 阙如的课题是 ：
如何能在一段时间内，达成大幅而持续的成本缩减。为了发展
出全新的方式来面对疾病防治、新的服务方式，和提供更具成
本效益的设备等问题，应采取哪些作法？
答案就在于，企业从过去2 0年的竞争中所学得的重要教训。
产业发展的动力其实一样：竞争迫使企业提供客户更多的价值。
这个持续的品质改善和降低成本的基本动力，就是创新。医疗
产业如果缺乏持续创新的诱因，短期性节约成本将被迅速老化
人口的医疗需求、期待更广泛的医疗保健项目，以及美国人不
能忍受低品质医疗服务的需求所冲倒。无可避免地，创新停滞
的失败，只会带来低品质或范围更有限的医疗服务，这两种都
是大家所不想见到的结果。
在医疗改革的说法中，有一项被误导的假设，那就是认定
技术是主要的敌人。这项假设认为，技术造成成本上扬。问题
是，改革者忽略创新的重要性；或更糟的是，试图去降低创新
的速度。事实上，由严苛竞争所推动的创新，乃是改革成功的
关键。尽管医疗在很多方面有其独特性，但是在竞争方面，它
与其他产业并没有差别。美国可以在不牺性品质的情况下，达
成医疗普及和成本降低的目标；但前提是，让整个医疗体系的
各个层面都具有竞争力。
竞
争
论
428
医疗业的竞争力出了什么问题？
与 其他 工业化 国家 相比 ，美 国的医 疗体 系已 存在更 多的
竞 争。令 改革 者困扰 的是 ，竞 争虽然 引发 产品品 质的 改革创
新 ，却在 成本 面上明 显严 重失 败。仔 细观 察可以 发现 ，并不
是 竞争导 致问 题，而 是贯 穿整 个体系 的诱 因被扭 曲， 造成竞
争 规则根 本派 不上用 场。 尽管 生产能 力过 剩，这 个行 业的收
费 依然 偏 高； 尽 管技 术已 被 普遍 应用 ， 但是 价 格依 然昂 贵 。
医 院和医 生品 质平平 ，甚 至无 法提供 高品 质的服 务时 ，却敢
漫 天叫价 ，而 且照样 能在 这个 行业生 存。 直到最 近， 这个行
业 的创新 动机 ，仍是 以提 高成 本或无 视成 本的提 高品 质为出
发 点。改 革要 成功， 首先 要从 理解这 套体 系如何 创造 缺乏生
产力的竞争诱因开始。
诱因让第三责任人成为病人和医疗院所的敌人
在大 多数产业中 ，消费者是决 定为产品或 服务付费的人 。
在医疗体系内，采购决策、付费和服务的账单却被区隔开。如
此一来，这个体系内有好几层顾客：雇主，他要为员工买医疗
保险；第三责任人，例如保险公司与健康医疗组织（H M O S），
它们付款给为投保者提供医疗服务的机构；病人，得到医疗服
务 的人； 另外 是医生 ，他 决定 或建议 病人 要接受 哪种 检查或
治疗。
在医疗保健（Health Care）体系中，每个层面的顾客都有 429
第三篇
以竞争力的方式来解决社会问题
不同的思考，雇主希望以最低保费提供员工起码保障或合约的
规定。第三责任人考虑的是，如何让病人的医疗开支低于所收
到的保费。有保险的病人在乎的是，不计成本地找到品质最好
的 医疗服 务。 扮演咨 询角 色的医 生， 则极 力想提 供更 多的服
务。
由于第三责任人对投保病人的帐单并没有法律责任；因此
病人才是最后的付费者。他们之间的利益冲突，形成第三责任
人可 能在病人需要 昂贵治疗时， 在保险涵括项 目上浑水摸鱼 ，
尽可能否决付费需求。拒绝付费的诱因也让第三责任人与医疗
院所间出现对立。因为医院需要由第三责任人或病人付费。如
此一来，医院把宝贵的资源消耗在催收账单上，并避免接受保
险公司拒绝理赔的病人。
然而，在第三责任人、病人和医疗院所之间的冲突并不是
必然的。第三责任人应该从改善医疗结果与成本降低当中获益，
而不是将付费责任转嫁给病人或医疗院所。他们应该找出良好
医疗服务，而且价格较低的高品质医院。研究显示，较佳品质
的医 疗，其成本反 而较低，因为 它们具有有经 验的医疗团队 ，
会带来效率、较低的复杂性，与较佳的长期效果。1 比方说，美
国保 诚保险公 司估计， 通过其品 质计划研 究所（Inst i tutes of
Quali ty Program）以设备、人员、资信、流程与以往结果为基
础，清查现有的资料，将骨髓移植的病人送往高品质的医疗院
所，结果节省了2 0 ％以上的成本。最近这类计划也获得极大的
回响：保险业者新的压力，在于找出降低成本的方法，而非拒
绝理赔。
竞
争
论
430
病人不在乎价格
在生命受到威胁或紧急情况之下，病人和其家属很少计较
金钱。但即使是在定期和特别的医疗服务，或选择保险计划时，
大多数病人也很少考量成本的问题。病人也很少掌握相对价格
的信息；他们很少比较医院，也不敢询问医疗价格，因为怕冒
犯手操生命大权的医生。
事实上，大多数人是在不考虑价格下选择保险计划。有时
候企业员工完全不必支付保费；只有在部分情况下，要付费的
雇主基于荷包的考虑，会属意保障较少但比较便宜的健康保险
计划。然而，如果降低价格并不能提高市场占有率，更具效率
的保险计划或保险业者，就不太有降低成本的诱因。还有，一
个人一旦投保，目前的体系会使病人缺乏价格敏感度，包括病
人去哪家医院做手术、配药或拿诊断证明等。共同付费和扣除
额的办法，只能在病人能选择医疗院所的情况下，发挥某种程
度的补偿作用。
在当 前的体系下 ，即使病人有 权决定，也 没有选择可言 。
通常，病人一旦选择某位医生、健康保险计划或医院之后，其
他的选择如检验室、影像设施或专业检验员等都是早已决定了
的。对管理医疗组织和医疗网络而言，此点尤其重要。
所有病人能作的选择是看诊的次数，共同付费让价格变成
这些决策的一项因素。近年来对医疗成本更加关心的结果，已
造成了增加共同付费的方式，以降低保费和减少重大治疗的过
度使用。
431
第三篇
以竞争力的方式来解决社会问题
散沙型的客户缺少谈判力量
完整竞争的特色，在于有足够力量的顾客，督促医院改善
品 质，同 时降 低成本 。然 而一盘 散沙 式的 客户， 力量 就大为
减低。
美国有1 500个不同的第三责任人，像保险公司和健康医疗
组织，分散在大约两百个地区。一般情形是，一个地区只要有
大约3至1 2个第三责任人—这个数字随地区大小而有变化—
便可算是当地医院、医生或其他医疗院所的主要“客户”；而
其他的第三责任人和病人，并没有太多议价的力量。此外，在
现行体系下，病人与其保险公司或第三责任人，也没有太多的
议价力量。
由于许多第三责任人有不同的政策、程序和表格，以供退
款之用；所以病人和第三责任人的松散关系，不仅限制了竞争
的压力，也拉抬交易成本。冗长的制式表格、不同的报告需求，
和因应表格和要求而生的官僚作业，造成高昂的行政成本，几
乎占了医疗开支的2 5 ％之多。2
医疗院所、病人和第三责任人缺乏信息
医疗保健客户也缺乏信息的管道，此种信息可改善决策和
对医 院施压，改良 医疗结果和降 低成本。在大 多数的产业中 ，
客户可比较产品表现和同等产品的价格。以汽车买主为例，他
们能试车，到不同车行询问价格，分析自己和朋友过去的经验，
竞
争
论
432
以及在相关出版品中找到关于成本、利润、品质与可靠度的评
鉴，以及折旧后价值等信息。
医疗业的情况截然不同。病人、第三责任人、推荐医生手
边并没有对品质，或某特定医生、过程、治疗流程，或医院的
价格/品质关系的评估标准。宾夕法尼亚州医疗成本制约委员会
（Pennsylvania Heal th Care Cost Containment Council）的数据发
现，医生和病人是处于持续推荐和使用的关系；与邻近竞争者
相比，成果不佳而收费较高医院的服务照样能生存。由于许多
医疗保险合约是一次敲定，病人无法根据过去经验行事。3 他们
通常只接受某位医生的专业意见，这些建议的品质通常也很难
判断。
即使在小心管理下，假设把关的医生肯告知有哪些治疗方
式可 供选择，病人 仍然缺乏最佳 治疗方式和优 良医院的信息 。
更糟糕的是，医生通常建议病人在一群被认可的医院之间选择，
但是这些名单仍是由行