认识目前还停留在初级阶段，我们还停留在模型T时期，我们等待着喷气机时代的到来。但是我们已经进行了非常重要的研究努力，整个研究进展很快。很有可能我们最终将认清“黑胆汁”的秘密。
抗抑郁药是怎样影响大脑的
在这一部分里，我把现有的对抗抑郁药物是如何影响脑部神经这个问题的理解简单归纳为几点。如果“化学物质”这个词让你感到头晕，你可以跳过本节直接看下一节中有关用药说明的实际操作细节。
人脑本来就是一个电系统，神经就像“导线”，互相之间通过化学递质传递电信号（见表17—1）。如果神经缺少这种化学递质，大脑中的“线路”将会出现连接故障。其结果便会是精神和感情上变得迟钝，这很像是从一个调协器松了一根线的收音机里传出的音乐，而感情迟钝就是抑郁。相反，当患者的情绪处于无法控制的高度兴奋状态，即狂躁状态时，则被认为是由于化学递质活性水平过高而引起的神经功能极度活跃。
神经之间是如何传递信息的。一个电冲动沿神经1传递到末端，导致该区域内含化学信使的小囊泡破裂，将信使释放到突触部分。然后，这些化学信使穿过充满液体的突触转移至神经2的膜上，随即引发神经2也产生一个电冲动。化学信使此时便被分解，分解产物被运送出脑部后最终随尿排出。
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第17章 抗抑郁药使用指南（2）
神经1必须不断地产生新的信使以弥补释放出的部分，信使缺乏被认为是引起抑郁的原因。抗抑郁药通过提高化学信使的含量，或增强突触区信使的效力对假定的信使缺乏进行补偿。
那么抗抑郁药怎样改变这种情况呢？现在使用的抗抑郁药分为四类，其中用的比较多的“三环”类抗抑郁药（见表17…1），它可以增强突触连接处递质的作用效果，但并不造成该递质实际量的增多。第二类抗抑郁药被称作“抑制剂”，如：Parnate（tranylcypromine）。Marplan（isocarboxazid）和Nardil（phenelyzine）。这些药物能引起脑部情感区胺类递质实际含量的增高。当大脑有足够多的这种化学转导物的时候，就可以避免化学胺缺乏症的出现。
表17…1 三环类抗抑郁药
1。 所给出的是化学名称，括号内是其商品名。如果医生在处方里写的是化学名称，药剂师可以应你的要求换成其他较为便宜同类药，如果有的话。
2。 最近研究表明具有最强镇静效果的药对于克服焦虑和紧张尤其有效。夜间服用还可以促进睡眠。
3。 副作用的痛苦可以通过减小药量来缓解。而这种不适只在最初的几天里较为明显，以后会逐渐消失。
4。 抑郁症的治疗中，要根据情况决定剂量的大小。有些病人就需要超出正常范围的量才有效果。如果有必要在康复后继续进行巩固性治疗，其剂量可以是康复治疗期间最大用药量的三分之二。
5。 方案一：若在一天一次的基础上选择睡前服用，最多不能超过表中所列出最大剂量的一半。这个剂量可以促进睡眠，而且多数副作用都在睡着时出现，对你影响不大。如果需要服用更大的剂量，超出上述量的部分应该分几次在吃饭时间服用。
方案二：此种药有兴奋作用，应在早上和中午各服用一次。服用时间太晚会影响睡眠。
碳酸锂盐是第三类抗抑郁药。锂的作用更为复杂，对它的了解也少得多。它和普通的食盐一样被称作“电解质”。它可以控制病人情绪的波动，这种在难以抑制的极度兴奋和深深绝望之间的反复波动对病人的精神是一个极大的伤害。现在还不能确切地知道一种药为什么会同时有抑制两种相反的极端情绪的作用，这个矛盾也是精神病学研究人员试图解决的许多具有挑战意义的难题之一。目前有一个理论认为，可能是由于锂可以稳定化学递质的含量水平，所以胺类浓度就不太容易出现周期性的变化。
L…色氨酸是第四种也是最新的一类抗抑郁药。它是一种天然氨基酸，存在于日常的饮食中，人脑利用它合成一种化学递质。由于被认为在情绪调节中起重要作用，过去的十年来，L…色氨酸一直都是学者所密切研究的对象。L…色氨酸之所以具有这样的吸引力是因为它能够迅速地从胃里被运送至大脑的情感中枢，因此它作为一个天然抗抑郁药而被广泛应用。
毫无疑问，今后十年的研究将会提高我们对大脑如何调控感情状态问题的理解水平，而抗抑郁药的种类也会大大增加，其效果也将不断增强。但是目前，我们只能说：
1。 至少有十二种不同的抗抑郁药确实有作用。
2。 这些药只对一些病人有很好的作用，对其他患者则不能取得令人满意的效果。
3。 我们只能根据经验猜测哪种药对哪些病人最有效，有些病人可能要在尝试了几种药以后才能找到适合的药。因为我们还没有完全有效的方法从临床表现和检验来确定合适的药品。
4。 通过验血检测三环抗抑郁药含量的方法最近在研究中心取得了进一步的发展，很快将运用于临床。验血结果可以帮助治疗者制定出合适的剂量，这将显著改善治疗的效果和用药的安全性。
医患必读——几种常见抗抑郁药
●三环化合物
三环抗抑郁药是目前医生最常开出的一种药。表17—1列出了最常用的三环化合物及其用量、服用方法、副作用等内容（“三环”是指它们的化学结构是由三个相连的环组成）。
医生最常犯的一个错误就是所开药的剂量太小。这么说可能与你的想法相违背，因为直觉告诉你应该尽可能地服用最少的量。但是对三环化合物而言，如果用药量太小，等于是在浪费时间，那对你没有任何帮助。但另一方面，高于表17—1中推荐的剂量将是非常危险的，某些情况下还可能导致抑郁症的恶化。至于我的忠告概括地说就是：到专门从事抗抑郁药治疗的医师那里去，理智地采纳他的建议，如果你怀疑自己服用的药量过高或过低，不妨和医生一起查看一下表17—1后再确定。
医生可能犯的另一个错误就是即使某一种药对你没有任何作用，他也会让你一直服用下去的，在我看来这完全没必要。有许多严重抑郁症患者都告诉我说他们几个月甚至几年来的治疗用的都是同一种药，但根本没有什么效果。既然是这样，说明这种药不起作用，为什么还要继续用呢？一种药如果在以合适的剂量服用3到4周后BDI测验（见第2章）的数据持续下降，就可以确定它对你不会有很明显的疗效，这时换服另一种三环类药才是比较明智的做法。
在服用三环类药时最好先以小剂量开始，以后每天增加一点直到允许范围内的某一剂量达到治疗效果为止。这个循序渐进的过程通常一周内就可完成。就拿表17—1中第一种药，酰亚胺来说吧，典型的每日服用计划可以是这样的：
第17章 抗抑郁药使用指南（3）
第一天——临睡前服用50mg；
第二天——临睡前服用75mg；
第三天——临睡前服用100mg；
第四天——临睡前服用125mg；
第五天——临睡前服用150mg。
如果每天需要的药量超过150毫克，那么超出的部分就应该在白天分几次服用。每天150毫克的药可以在晚上一次服下，它的药效能持续一整天，而且令人讨厌的副作用由于出现在夜间，也不大会引起你的注意。
最常见的副作用有嗜睡、口干、轻微的手部颤抖、短暂的眩晕以及便秘。这些症状通常在服药的最初几天里出现，而除了口干以外，在你习惯了这种药以后症状都会减轻。如果你能忍受得了，通常几天后症状就会自己消失。要是副作用太强而让你觉得非常不舒服，最好逐渐减小用药量，但千万不要突然停药，那样做会造成失眠以及胃部不适。
当你出现了排尿困难、视觉模糊、思维混乱、严重的颤抖和晕眩或排汗量增加等症状，表明药量过大，在这种情况下减小剂量是绝对必要的。
要是便秘很严重的话，可以用一些治便秘的药或是泻药。在你突然站立起来的时候也很可能会头昏眼花——这是因为聚集在腿里的血液在突然站起时的几秒钟内还不能马上回流。如果小心地慢慢站起来，或者在站起来之前活动一下腿（先绷紧腿部肌肉然后放松，就像你在跑步时那样），就可以避免此类情况。
一些患者在用药的头几天里描述他们的感觉“很奇怪”，“神情恍惚”，或“像幻觉”。然而在一项研究中，病人服用的是他们以为是抗抑郁药的糖片（安慰剂），却也报告有相同的感觉。这说明很多我们所谓的副作用在一定程度上是自己想象的结果，是因为对药物有恐惧感，而并非药物本身的什么作用。因此当患者在刚开始用药的两天里告诉我他的感觉有点奇怪时，我通常只是建议他们坚持一下，大多数情况下这种不适几天后就会完全消失。
三环化合物还可以刺激食欲，这对那些因为抑郁而体重减轻的人来说是一件好事。但如果你本来就有些偏重，就要多注意一下饮食了，要避免体重进一步的增加，因为那只会使你的情况更加糟糕。
那么到底要多久自己才能感觉好些呢？一般来说，最少在两到三周后药物的作用才能表现出来。为什么抗抑郁药的药效会有滞后性，这个问题的答案现在还不太清楚（不论谁发现了原因都将会是诺贝尔奖的有力竞争者）。因此许多医生在药效出现滞后的前三周里都曾有放弃的念头，他们以为是药不起作用。但这么做只会弄巧成拙，而且完全不合逻辑，这些药要是能立马见效那才真的是稀奇呢。
通过服药，你的心情能有多大程度的改善呢？我个人的意见是以BDI检测值（见第2章）作为参考。你可以在治疗期间一周做一到两次这样的检测，你的目标是不断降低测试分值直到它降到合适的范围内（低于10）。如果分值始终高于10治疗就不能算是成功的。在药物治疗进行三、四周后，如果测试分值还没有明显下降的迹象，我劝你停止服用这种药。在这种情况下你的医生很可能会建议你马上换服另一种三环类药，这样做是对的，因为很多对第一种药反应不够的病人对第二种、第三种都会有很积极的反应。如果在试了几种不同的药后仍然没有任何起色，那就最好换另一类抗抑郁药试试，比如抑制剂。
你对某一种特定的药有良好反应的可能性有多大呢？大多数研究表明约有65％的抑郁症患者都会对他服用的第一种药做出很好的反应。既然有差不多30％的人吃糖片都能恢复，那么抗抑郁药在治疗的头一两个月里就能使你获得两倍的康复机会。如果连续的使用几种不同的药，康复的机会就更高了。但千万记住一次只能服用一种。
现在的问题是，在一种药取得不错的疗效后还得继续服用多久呢？你需要和你的医生讨论后再做出决定。如果你是第一次犯病，这个时候停药不会有任何危险。但如果你已经被忧郁症困扰多年，那么就得考虑进行一年以上的巩固治疗，在此期间只需服用开始时的三分之二的药量就可以了。最近的研究也表明这种巩固性治疗可以降低抑郁症的复发率。随着医生对抑郁症复发机理了解程度的不断加深，以预防为主的药物治疗现在也开始备受青睐。
但要是以后再次犯病该怎么办呢？你是否应该试一下其他药呢？完全没必要。因为可能只有原先那种药对你有作用，那才是最适合你的，既然如此，那你还是选择它吧。如果你的血亲中有谁也患了抑郁症，对你有效的药很有可能也适合他，因为一个人对抗抑郁药的反应情况和抑郁症本身一样，都是受遗传因素影响的。
●抑制剂
这种药剂是第一种在多年以前就已经获得广泛应用的抗抑郁药，但在三环化合物这种更安全的新药出现后，抑制剂﹡也就逐渐退居二线了。然而近些年它们又开始受到人们较多的关注，因为抑制剂对那些服用三环类药起不到任何作用的患者，尤其是那些经受多年抑郁症的折磨，抑郁几乎已经成为他们的一种生活方式的病人，常常会有相当好的效果。而且它还对一种非典型的抑郁症有奇效，这种抑郁症的表现有恐惧、极度焦虑、易动怒、多虑以及冲动的自残行为。另外，那些总是被自己某些想法所困扰的病人常会有自己无法克制的、毫无意义的一些固定习惯（比如反复地洗手或检查门锁），他们在经过抑制剂治疗后病情也会有所好转。服药期间不仅需要精心制定一个计划，还需要你和医生之间的密切合作，所有的努力都是值得的，因为当你发现其他的药统统没有作用时，抑制剂可能就是你的一根救命稻草，它能够使你的心情来一次彻底的、有益的转变。
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第17章 抗抑郁药使用指南（4）
同三环化合物一样，抑制剂也需要二到三个星期才能表现出效果。在你开始服用这种药之前，医生会给你做一次医学测评，内容包括体检，胸透，血细胞计数，血液化学检测和尿液检查。常见的这类药有：；Marplan。表17…2列出了这三种药的剂量范围。
表17…2 抑制剂的剂量范围
医生常常在剂量问题上容易犯错误，他们总是一开始就让病人服用很大的剂量。但由于这种药物具有一定的兴奋作用，为了尽量避免兴奋可能引起的失眠，我们可以选择在每天早上服用一次。抑制剂的这种刺激作用对那些经常感到疲劳，嗜睡以及缺乏热情的抑郁症患者尤其有帮助，那能让他们变得精力充沛。
抑制剂有与三环化合物相似但要温和得多的副作用：口干，突然站起时头昏眼花；排尿困难或尿急，也可能会出现腹泻或便秘。不过这些副作用都没有什么危险。
在某些极少的情况下，不适当地服用抑制剂会产生严重的毒副作用。有时因为吃了某种在治疗期间禁止食用的食物或药（见表17…3）而引起的血压升高是最危险的。因此你有必要在服药期间让医生为你检查一下血压。或者为谨慎起见你希望有一台自己的血压仪可以每天进行测量。同时应该避免食用含“酪胺”的食物，因为“酪胺”可能阻碍在服用抑制剂后大脑对血压适当的调节。你只要对你的饮食多加注意，就可以避免血压升高的危险。
表17…3 服用抑制剂期间应避免的食物和药品
巧克力；奶酪（尤其是那种味道强烈的陈品）；腌制的腓鱼；酱油；蚕豆荚（蚕豆）；罐装无花果；香蕉或鳄梨；葡萄干；各类肝脏；酵母及其提取物；经嫩肉剂处理过的肉；酸奶油。
葡萄酒（尤其是勤地酒和红葡萄酒）；啤酒或麦芽酒；酒精和咖啡因要适量。
（1）三环类抗抑郁药；（2）感冒片，活血化淤类药，治枯草热的药，平喘吸入剂；（3）兴奋剂，如Ritalin或安非他明，这些药偶见于减肥药方中；（4）抗痉挛剂，如果你同时还在服用降压药，最好让你的精神病医师和内科医师共同商讨协调一下用药方案。危险的副作用：如果出现突然头疼，恶心，颈部僵硬，头昏眼花，心慌，怕光或其他异常的症状，你最好作一次检查以确定血压是否正常。而失眠和突然的极度兴奋就没有那么危险，但也需要立即采取一些措施，或许还得马上停药。
●锂
1949年澳大利亚精神病医生约翰·凯德用天竺鼠实验发现，锂这种普通的盐可